خدمة المسار السريع في المطارات الدولية. المسار السريع في مطارات إسبانيا رفض صيام المريض قبل الجراحة

ليس سراً أن MikroTik ينتج أجهزة توجيه Software-Baser وأن وحدة المعالجة المركزية تتولى معظم معالجة حركة المرور. هذا النهج له ميزة كونه يمكنك برمجة أي وظيفة تقريبًا والحفاظ على نظام موحد نسبيًا لجميع الأجهزة. ولكن فيما يتعلق بالسرعة ، فإنها ستتخلف دائمًا عن أجهزة التوجيه ذات الرقائق المتخصصة.

معالجة الحزم البرمجية لها عيوب عديدة:

1. نقص سرعة الأسلاك - لا يمكن للمعالج (خاصة المعالج أحادي النواة) أن يعمل بشكل أسرع من الرقائق المتخصصة.
2. أقفال. مع وجود كميات كبيرة من حركة المرور (على سبيل المثال ، DoS / DDoS) ، قد لا تتمكن من الاتصال بالموجه حتى من خلال واجهة وحدة التحكم. ستشغل معالجة حركة المرور كل وقت المعالج.
3. تعقيد التحجيم. لا يمكنك إضافة وحدة تزيد من سرعة معالجة الحزم في الأجهزة.

يذهب المطورون إلى العديد من حلول الأجهزة والبرامج لتحسين الوضع:

1. تسمح شريحة التبديل في الطرز الرخيصة بمعالجة حركة مرور Layer2 التي تتجاوز وحدة المعالجة المركزية.
2. SoC مع شريحة شبكة جيدة (خط CCR).
3. باستخدام تشفير الأجهزة
4. ستتم مناقشة التقنيات المختلفة التي تقلل عدد معالجة البرامج للحزم (FastPath و FastTrack).

SlowPath مقابل FastPath

SlowPath هو المسار الأساسي لحركة المرور من خلال الأنظمة الفرعية الداخلية لـ MikroTik ، ويمكن أن يكون متنوعًا تمامًا ، وكلما زاد طول المسار ، زاد الحمل على وحدة المعالجة المركزية وانخفضت السرعة.

FastPath - خوارزميات تسمح بنقل حركة المرور دون المرور بكتل معالجة كبيرة بما يكفي.

شروط الاستخدام والدعم على الأجهزة

تدعم معظم أجهزة التوجيه واللوحات MikroTik الحديثة FastPath ، لكن الويكي لديها قائمة مفصلة:

نموذج	دعم على واجهات إيثرنت
سلسلة RB6xx	الأثير 1،2
معظم سلسلة RB7xx	جميع منافذ إيثرنت
RB800	الأثير 1،2
سلسلة RB9xx	جميع منافذ إيثرنت
RB1000	جميع منافذ إيثرنت
سلسلة RB1100	الأثير 1-11
سلسلة RB2011	جميع منافذ إيثرنت
سلسلة RB3011	جميع منافذ إيثرنت
موجهات سلسلة CRS	جميع منافذ إيثرنت
موجهات سلسلة CCR	جميع منافذ إيثرنت
أجهزة أخرى	غير مدعوم

وقائمة منفصلة للواجهات التي لا تحتوي على إيثرنت:

لكي يعمل FastPath بشكل صحيح ، يلزم توفير الدعم من الواجهات الواردة والصادرة. يجب تمكين قوائم انتظار الأجهزة فقط على الواجهات.

أخيرًا وليس آخرًا ، يكره FastPath حركة المرور المجزأة. إذا كانت الحزمة مجزأة ، فسوف تتعطل بالتأكيد في وحدة المعالجة المركزية.

FastPath والجسر

Bridge هو واجهة برمجية تُستخدم لإنشاء اتصال Layer2 بين واجهات أجهزة (أو برامج) متعددة. إذا قمت بدمج 4 واجهات إيثرنت في الجسر الموجود على جهاز التوجيه (وقمت بتمكين hw \u003d نعم) وواحدة لاسلكية ، فإن حركة المرور بين واجهات إيثرنت ستتجاوز واجهة البرنامج ، وستستخدم حركة المرور بين إيثرنت والشبكة اللاسلكية جسر البرنامج. في أجهزة التوجيه ذات الرقائق المتعددة (على سبيل المثال ، RB2011) ، ستستخدم حركة المرور بين الواجهات من شرائح مختلفة قدرات جسر البرنامج (في بعض الأحيان ، لتقليل الحمل ، يتم توصيل الواجهات ببساطة بسلك تصحيح وتعمل بشكل عام).

FatsPath - يشير فقط إلى حركة المرور القادمة من خلال وحدة المعالجة المركزية (جسر البرنامج) ، وعادة ما تكون حركة المرور بين الواجهات من شرائح مختلفة ، أو يتم تعطيل الخيار hw \u003d نعم.

في Packet Flow ، تبدو حركة المرور التي تمر عبر الجسر كما يلي:

وبمزيد من التفصيل:

يتم تضمينه في إعدادات الجسر (الإعداد هو نفسه بالنسبة لجميع واجهات الجسر) -\u003e -\u003e ، حيث يمكنك أيضًا رؤية العدادات.

لكي يعمل FastPath في Bridge ، يجب استيفاء الشروط التالية:

1. لا يوجد تكوين vlan على واجهات الجسر (أعتقد أن هذا غير مناسب لسلسلة CRS ، حيث يتم تكوين شبكة محلية ظاهرية على مستوى الأجهزة ، لكن قد أكون مخطئًا)
2. لا توجد قواعد في مرشح جسر / واجهة و / واجهة جسر nat ، هذه هي نفس الكتل من المخطط الثاني الذي يمر به الإطار.
3. لم يتم تمكين جدار حماية IP (use-ip-firwall \u003d no). ميزة جيدة لالتقاط حركة المرور وتصحيح أخطاء الشبكة ، ولكن نادرًا ما يتم تشغيلها بشكل مستمر.
4. لا تستخدم شبكة و metarouter
5. الواجهة لا تعمل: الشم ، الشعلة ومولد حركة المرور.

FastPath والنفق

بكلمتين: واجهة النفق هي تغليف بعض الحزم في حمولة الحزم الأخرى. إذا ذهبت على طول PacketFlow ، فإن الخطوط الحمراء تحدد الحزمة الأصلية ، والأزرق - الحزمة الأصلية المغلفة في حزمة بروتوكول النفق (على سبيل المثال ، ipip أو gre ؛ eoip يحصل (ويأتي من) في قرار التجسير ؛ مع tunnel ipsec ، لا يزال الأمر أكثر إثارة للاهتمام ، ولكنه لا يتعلق بـ مسار سريع).

لن تكون حركة مرور النفق في FastPath مرئية في: جدار الحماية ، قوائم الانتظار ، نقطة الاتصال ، vrf ، محاسبة IP. ولكن سيستمر إرسال بعض الحزم عبر SlowPath ، ويجب أخذ ذلك في الاعتبار عند تكوين جدار الحماية.

لكي يعمل FastPath على واجهات النفق ، يجب استيفاء الشروط التالية:

1. لا تستخدم تشفير ipsec
2. تجنب تجزئة الحزم (تكوين mtu بشكل صحيح)
3. تمكين allow-fast-path \u003d نعم على واجهة النفق

FastPath و Layer3

Layer3 هو نقل الحزم بين الشبكات الفرعية ، يبني جهاز التوجيه جداول التوجيه ، وبناءً عليها ، يعيد توجيه الحزمة إلى المرحلة التالية.

في Packet Flow ، تبدو حركة مرور عبور طبقة الشبكة كما يلي:

تعمق

وحتى أعمق

لكي يعمل FastPath على Layer3 ، يجب استيفاء الشروط التالية:

1. لا تقم بإضافة قواعد إلى جدار الحماية (ليس على الإطلاق ، حتى nat).
2. لا تقم بإضافة إدخالات إلى قوائم العناوين.
3. لا تقم بتكوين Simple Queues and Queues Tree للأصل \u003d عام ، أو الواجهات التي تخطط لتلقي FastPath عاملاً عليها.
4. تعطيل تعقب الاتصال. تم تقديم الخيار التلقائي خصيصًا لكي يعمل FastPath في حالة عدم وجود قواعد في جدار الحماية.
5. لا تستخدم / محاسبة IP.
6. لا تستخدم / ip route vrf.
7. لا تقم بتكوين / ip hotspot.
8. لا تقم بإضافة سياسات IPSec.
9. يجب تمكين ذاكرة التخزين المؤقت للطريق.
10. يتداخل تشغيل الشم ، والشعلة ، ومولد المرور مع FastPath.

تم تضمينه في إعدادات IP: -\u003e ، هناك يمكنك أيضًا رؤية عدادات الحزم المعالجة بنجاح.

لقطة شاشة من جهاز التوجيه المنزلي. لدي جدار حماية محمّل إلى حد ما ، والعديد من اتصالات وقوائم الانتظار L2TP / IPSec التي تعمل دائمًا. قد لا تحلم حتى بـ FastPath.

FastTrack

تقنية تعليم حزم IP للمرور السريع عبر تدفق الحزم.

يجب استيفاء الشروط التالية لكي يعمل FastTrack:

1. يجب تمكين وتنشيط ذاكرة التخزين المؤقت للتوجيه و FastPath.
2. تكوين علامات المرور الصحيح.
3. يعمل فقط لحركة مرور UDP و TCP.
4. لا تستخدم شبكة و metarouter.
5. لا تستخدم بشكل نشط: / tool mac-scan و / tool ip-scan.
6. يتداخل تشغيل المشم والشعلة ومولد المرور مع FastTrack.

لن تتم معالجة حركة المرور التي تم تحديدها على أنها مسار سريع في:

1. مرشح جدار الحماية (على الرغم من أن هذا قابل للنقاش ، سأوضح لك السبب في المثال) ؛
2. تلف جدار الحماية
3. IPSec.
4. قوائم الانتظار مع Parrent \u003d global؛
5. نقطة ساخنة

إذا كان هناك شيء يتداخل مع حزمة المسار السريع ، فسيتم إرساله مثل جميع الحزم المتبقية على طول المسار البطيء.

تم التمكين عن طريق إضافة قاعدة (انظر أدناه) إلى جدار الحماية. يحدد FastTrack فقط الحزم من اتصال قائم (يمكنك وضع علامة جديدة أيضًا ، ولكن بعد ذلك ستكون هناك مشاكل مع NAT). يتم استخدام جدول التصفية لأن عند وضع علامة fasttrack في prerouting ، ستكون هناك مشكلات مرة أخرى مع NAT.

اختبار اصطناعي

مسار سريع	تعقب الاتصال	نات	FastTrack	سرعة	وحدة المعالجة المركزية
-	-	-	-	~ 932 ميجابايت / ثانية	100٪ (شبكات ، إيثرنت)
+	-	-	-	~ 923 ميجابايت / ثانية	65-75٪ (شبكات ، إيثرنت ، غير مصنف)
+	+	-	-	~ 680 ميجا بايت / ثانية
+	+	+	-	~ 393 ميغا بايت / ثانية	100٪ (شبكات ، جدار ناري ، إيثرنت)
+	+	+	+	~ 911 ميجابايت / ثانية	60-80٪ (شبكات ، إيثرنت ، غير مصنف)

و (للاختبار الأخير) ما الذي تم تكوينه وكيف يعمل:
استمرت قواعد التصفية في معالجة حركة المرور (إذا قمت بتعطيل السماح بحركة المرور الثابتة ذات الصلة ، فقد تم اكتشافها في حزم postrouting + mangle التي لم تدخل FastTrack.

في Connection Tracker ، يمكنك تتبع اتصالات FastTrack بعلم يحمل نفس الاسم.

في العدادات -\u003e يمكنك أن ترى أن FastTrack نشط وقيد التشغيل ، لكن FastPath ليس كذلك.

/ ip firewall filter add action \u003d fasttrack-connection chain \u003d forward connection-state \u003d تم تأسيسه ، إضافة فعلية ذات صلة \u003d قبول السلسلة \u003d forward connection-state \u003d تأسس ، إضافة ذات صلة \u003d قبول chain \u003d forward connection-state \u003d new add action \u003d drop chain \u003d forward / ip firewall mangle add action \u003d mark-packet chain \u003d postrouting connection-state \u003d مؤسس ، علامة حزمة جديدة ذات صلة \u003d q1 passthrough \u003d no src-address \u003d 20.20.20.0 / 24 / ip firewall nat add action \u003d masquerade سلسلة \u003d srcnat خارج الواجهة \u003d ether1

بدلا من الاستنتاج

هل يجب علي استخدامه أم لا؟

• FastPath for Bridge - نعم بالتأكيد. على الأقل يقلل الحمل على وحدة المعالجة المركزية.
• FastPath للأنفاق - لا. إنه يعمل باهتًا ، ويتوقف إذا كان التشفير موجودًا.
• FastPath for Layer3 - يمكن القول إن معظم إمكانيات جهاز التوجيه مفقودة. في شبكة الإنترنت الكبيرة المغلقة من البرية ، يمكن أن يكون للشبكة مردودها (الصغير).
• FastPath لـ MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - يتم تمكينه تلقائيًا إذا كان متاحًا. لا يوجد خيار تحكم منفصل.
• FastTrack - بالنسبة إلى تكوينات المنزل وتكوينات SOHO ، لن تعمل قوائم الانتظار وجدار الحماية المصاب بجنون العظمة. تبدو الاختبارات الاصطناعية مع عميل واحد جيدة ، ومن الناحية العملية تحتاج إلى مراقبة حركة المرور التي تسربت بعد FastTrack والبحث عن السبب عن كثب.

على الرغم من كل إنجازات الطب الحديث ، إلا أن نسبة مضاعفات ما بعد الجراحة تظل مرتفعة إلى حد ما. بناءً على العديد من الدراسات ، يمكن استنتاج أن العديد من طرق إدارة المرضى في الفترة المحيطة بالجراحة غير فعالة ، على سبيل المثال ، الصيام قبل الجراحة ، والتحضير المطول للأمعاء قبل الجراحة ، والاستخدام الروتيني للأنابيب الأنفية المعوية ، وتصريف الجروح بعد الجراحة ، والراحة في الفراش لفترات طويلة.

بحثًا عن حل لمشكلة تقليل عدد مضاعفات ما بعد الجراحة وتسريع إعادة تأهيل المرضى في فترة ما بعد الجراحة في نهاية التسعينيات في القرن العشرين ، اقترح طبيب التخدير والإنعاش الدنماركي البروفيسور ن. المرضى بعد الجراحة الاختيارية.

يُطلق على هذا البرنامج اسم "جراحة المسار السريع" (المسار السريع في الجراحة). يغطي مفهوم "المسار السريع" جميع مراحل العلاج حول الجراحة: قبل الجراحة وأثناء العملية وبعدها. ينعكس الاهتمام المتزايد بهذا البرنامج في جراحة البطن والأورام وأمراض النساء والمسالك البولية والتخصصات الجراحية الأخرى.

• معلومات المريض قبل الجراحة.
• رفض تحضير الأمعاء الميكانيكية قبل الجراحة.
• الامتناع عن صيام المريض قبل الجراحة واستخدام خلائط كربوهيدرات خاصة قبل ساعتين من العملية.
• رفض التخدير.
• الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي.
• الوقاية بالمضادات الحيوية.
• الوصول الجراحي الأدنى والجراحة طفيفة التوغل.
• حجم ضخ مناسب أثناء الجراحة.
• التخدير الموضعي والمسكنات قصيرة المفعول.
• تجنب تصريف البطن الروتيني.
• الحرارة الطبيعية أثناء العملية.
• تسكين الآلام بشكل فعال في فترة ما بعد الجراحة.
• الوقاية من الغثيان والقيء. التغذية المعوية المبكرة.
• التعبئة المبكرة. (ويند جيه ، 2006).

برنامج "المسار السريع" ليس له حدود واضحة ونقاط محددة بدقة ، إنه مفهوم يتطور بشكل ديناميكي. في تطويره ، يتم لعب دور مهم من خلال استخدام التقنيات الجديدة ، وأساليب العلاج ، واستخدام العوامل الدوائية الجديدة ، وتجديد ترسانة المعدات الطبية والتشخيصية

في الوقت الحاضر ، هناك تطوير نشط لمكونات جديدة مثل تقنيات حفظ الدم ، والعلاج بالتسريب الموجه ، والوقاية من الاضطرابات المعرفية في الفترة المحيطة بالجراحة ، والتي تتطلب دراسة إضافية.

فترة ما قبل الجراحة

معلومات المريض

في مرحلة ما قبل الجراحة ، يتحدث الجراح وطبيب التخدير والإنعاش إلى المريض. تتمثل مهمة الأطباء في أن يشرحوا للمريض خطة علاجه. من المهم التركيز على دور المريض نفسه: لشرح أهمية التنشيط المبكر بعد الجراحة ، وأهمية التغذية المعوية المبكرة ، وتمارين التنفس.

لقد ثبت أن المعلومات التفصيلية حول التدخل الجراحي وإدارة التخدير ، ووصفًا لما سيحدث لهم في الفترة المحيطة بالجراحة ، تساعد على تقليل الخوف والقلق ، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى.

في إطار برنامج "المسار السريع" يلعب طبيب التخدير والإنعاش دورًا مهمًا في علاج المريض. وتتمثل مهمتها الرئيسية في التقييم السابق للجراحة لحالة المريض ، وإعداد المريض للجراحة ، والتي تتمثل في تصحيح الاضطرابات الموجودة المرتبطة بالأمراض الكامنة والمصاحبة.

تجنب تحضير الأمعاء الميكانيكية

لسنوات عديدة ، كان التحضير الميكانيكي قبل الجراحة يعتبر إجراءً روتينيًا. تم إثبات ذلك من خلال الفرضية القائلة بأن تطهير الأمعاء سيقلل من التلوث الجرثومي للأمعاء ، وهذا بدوره سيقلل من عدد مضاعفات ما بعد الجراحة (الخراج ، التهاب الصفاق ، فشل مفاغرة الأمعاء ، التهاب الجرح) أثناء العمليات المصحوبة بفتح تجويفها.

على عكس المعتقدات التقليدية ، يؤدي هذا النوع من المستحضر إلى الجفاف ، وشلل جزئي طويل بعد الجراحة في الجهاز الهضمي. التحضير بالحقن الشرجية ليس له أي مزايا ، وعلى وجه الخصوص ، من حيث عدم تناسق مفاغرة التهابات الجروح وغيرها من المضاعفات ، الحاجة إلى عملية لاحقة.

في التحليل التلوي لعام 2012 الذي تضمن 13 تجربة عشوائية (5373 مريضًا) ، لم يقلل تحضير الأمعاء الميكانيكي من حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة ، بما في ذلك التسرب التفاغري ، وعدوى الجرح الكلية ، ومضاعفات الإنتان خارج البطن ، وإعادة العمليات ، والموت. ...

كما تم توضيح عدم وجود تأثير التحضير الميكانيكي على الحد من حدوث المضاعفات بعد استئصال المثانة مع استخدام أجزاء من الأمعاء الدقيقة لتحويل البول. حتى الآن ، استبعد عدد من الجمعيات الجراحية الأوروبية التحضير الميكانيكي للأمعاء من المبادئ التوجيهية لجراحة البطن الاختيارية.

امتناع المريض عن الصيام قبل الجراحة

لفترة طويلة ، كان الصيام وسيلة روتينية لإعداد المريض للجراحة. استند هذا إلى الافتراض النظري بأن تجنب تناول الطعام يقلل من مخاطر شفط محتويات المعدة.

تم استجواب هذه الفرضية لأول مرة في عام 1986. في عام 2003 ، MS Brady et al. نشر تحليل تلوي لـ 22 تجربة عشوائية للصيام قبل الجراحة. أظهرت النتائج أن التوقف عن تناول أي سوائل قبل ساعتين من الجراحة لم يزيد من حدوث مضاعفات الشفط في الجراحة الاختيارية مقارنة بالمرضى الذين صاموا من منتصف الليل حتى الجراحة كما لم تكن هناك فروق في كمية محتويات المعدة ومستوى الأس الهيدروجيني.

من المعروف الآن أن الصيام قبل الجراحة يقلل من احتياطيات الجليكوجين ويحفز مقاومة الأنسولين بعد الجراحة. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، استجابةً للعدوان الجراحي ، هناك إفراز كبير لكمية كبيرة من هرمونات التوتر ، مثل الأدرينالين ، والنورادرينالين ، والكورتيزول ، والجلوكاجون ، والكاتيكولامينات ، وكذلك عدد كبير من وسطاء الالتهاب (السيتوكينات). نتيجة لذلك ، يقل تأثير الأنسولين وتتطور مقاومة الأنسولين.

باستخدام مبادئ الطب المسند ، ثبت أن الصيام قبل الجراحة يقلل من احتياطيات الجليكوجين ويحفز مقاومة الأنسولين بعد الجراحة. نتيجة لذلك ، فإن استخدام 150 مل من الدكستروز (الجلوكوز) قبل الجراحة بساعتين له ما يبرره ، مما يساعد أيضًا في تقليل الشعور بالجوع والعطش وعدم الراحة والتعب وبالتالي الاستجابة للتوتر. بالإضافة إلى ذلك ، قلل العلاج بالكربوهيدرات من خسائر النيتروجين في فترة ما بعد الجراحة ومنع تطور مقاومة الأنسولين.

رفض التخدير

أحد شروط تنفيذ برنامج الجراحة "المسار السريع" هو رفض التخدير مع تغيير مخطط التخدير أثناء العملية. يعتبر التخمير فعالاً لتصحيح الحالة النفسية والعاطفية ، لكنه لا يتوافق مع مفهوم جراحة "المسار السريع" ، حيث يزيد من وقت استيقاظ المريض بعد انتهاء التدخل الجراحي.

يمكن أن يكون المخطط التقليدي لتسكين الآلام ، بما في ذلك المعالجة المسبقة التي تعتمد على المسكنات المخدرة ، سببًا للتخدير المفرط في فترة ما بعد الجراحة ، والذي يعتبر عاملاً هامًا في تطور الخلل المعرفي بعد الجراحة ، والذي يطيل بشكل غير متوقع فترة إعادة التأهيل لمرضى الجراحة. لتقليل الجرعة الإجمالية من المسكنات المخدرة ، يتم استبعاد هذه الأدوية من التخدير.

الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري

في الممارسة السريرية للطبيب في أي تخصص ، وخاصة الجراحة ، يعد التشخيص والعلاج في الوقت المناسب وبالطبع الوقاية من تجلط الأوردة العميقة (DVT) والـ PE في غاية الأهمية.

مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC) هو مصطلح جماعي يجمع بين تجلط الأوردة الصافن والأوردة العميقة ، وكذلك الانسداد الرئوي (PE). تواتر تجلط الأوردة العميقة والانصمام الخثاري للشريان الرئوي في الظروف الحديثة ، مع مراعاة الإجراءات الوقائية المتخذة ، يتقلب ، وفقًا لمصادر مختلفة ، من 0 إلى 6.4٪ ، بينما في السلسلة الكبيرة لا يتجاوز هذا التردد 1٪.

في المرضى الذين يعانون من الملف الجراحي ، يكون مصدر PE في أكثر من 90 ٪ من الحالات هو تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي. في المتوسط \u200b\u200b، يكون تواترها 1 في 1000. أكثر من 30٪ من حالات الانسداد الرئوي والتخثر الوريدي العميق لها علاقة مباشرة بالتدخلات الجراحية العامة ، وفي عمليات تقويم العظام يكون معدل تكرارها بالفعل حوالي 50٪.

من المعروف أن التدخلات الجراحية الواسعة ، مثل أي نوع آخر من الإصابات ، تشمل آلية الاستجابة الالتهابية الجهازية ، والتي تتمثل في إنتاج وإطلاق كمية كبيرة من المواد الفعالة بيولوجيًا في الدم. ينشط شلال السيتوكين الكريات البيض ويعزز التصاقها ببطانة الأوعية الدموية. تؤدي المؤكسدات القوية التي تفرزها الكريات البيض المنشطة إلى موت الخلايا البطانية مع التعرض اللاحق للطبقة البطانية.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم تسهيل تكوين الجلطة من خلال إطلاق الثرومبوبلاستين النسيجي في مجرى الدم مباشرة أثناء استئصال الأنسجة ، مما ينشط بشكل كبير نظام التخثر ، والشلل المطول للمرضى في فترة ما بعد الجراحة ، مما يعزز ركود الدم في السرير الوريدي.

تستخدم الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر الإصابة بالجلطة على نطاق واسع في الممارسة الجراحية وتشمل الضغط المرن للأطراف السفلية واستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. أثبتت العديد من الدراسات فعالية الوقاية الدوائية من VTEC باستخدام الهيبارين غير المجزأ (UFH) وانخفاض الوزن الجزيئي (LMWH). في دراسة شملت 4195 مريضًا أجريت لهم عمليات جراحية في القولون والمستقيم ، تم إثبات أن الوقاية الدوائية تقلل من حدوث VTEC من 1.8٪ إلى 1.1٪ ، بالإضافة إلى معدل الوفيات الإجمالي من سرطان القولون والمستقيم.

الوقاية من المضادات الحيوية

بالطبع ، أحد أهم معايير إعادة التأهيل المبكر للمرضى هو عدم وجود مضاعفات إنتانية في فترة ما بعد الجراحة. وفقًا لدراسة ERGINI الروسية متعددة المراكز ، تمثل عدوى الموقع الجراحي (SSI) حوالي 15 ٪ من جميع الإصابات التي تحدث في المستشفيات في مستشفيات الطوارئ في الاتحاد الروسي.

يكون لعدوى موقع الجراحة تأثير كبير على مدة مكوث المرضى في المستشفى ، فعند حدوثها تزداد إقامة المريض في المستشفى بشكل كبير حتى 16.7 يومًا وتزيد تكلفة الاستشفاء.

التلوث الجرثومي للجرح الجراحي أمر لا مفر منه حتى مع الالتزام المثالي بقواعد التعقيم والتعقيم. بحلول نهاية العملية ، في 80-90 ٪ من الحالات ، يتم زرع بذور الجروح بميكروبات مختلفة ، وغالبًا ما تكون Staphylococcus aureus و KNS و Enterococcus spp. والإشريكية القولونية ..

في الدراسات التي درست المحتوى الكمي للكائنات الحية الدقيقة في الأنسجة في منطقة العملية ، تبين أنه مع وجود تلوث يتجاوز 105 كائنات دقيقة لكل 1 جرام من الأنسجة ، فإن خطر الإصابة بالـ RI يزيد بشكل كبير. بالإضافة إلى ذلك ، فإن خصائص الكائنات الحية الدقيقة مهمة: قدرتها على التسبب في الغزو ، وإنتاج السموم (النموذجية للكائنات الدقيقة سالبة الجرام) ، والتعلق والبقاء على قيد الحياة في أنسجة المضيف (نموذجي للكائنات الدقيقة إيجابية الجرام).

من أجل منع حدوث مضاعفات قيحية في فترة ما بعد الجراحة ، يتم استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا. أظهرت العديد من الدراسات أن الدورة الوقائية القصيرة التي تبدأ قبل شق الجلد بفترة وجيزة تكون فعالة مثل الدورة الطويلة (24 ساعة أو أكثر). يجب أن يشمل طيف نشاط المضادات الحيوية الموصوفة البكتيريا الهوائية واللاهوائية.

أظهرت الدراسات التي أجريت على فعالية أنواع مختلفة من علاجات الجلد أن معدل الإصابة بعدوى الجروح بعد العملية الجراحية كان أقل بنسبة 40٪ في المجموعة التي تم فيها استخدام محلول الكحول المركز من الكلورهيكسيدين مقارنة بالمجموعة التي تم فيها استخدام بوفيدون اليود. ومع ذلك ، هناك خطر الإصابة والحروق الحرارية إذا تم استخدام الإنفاذ الحراري في وجود محاليل كحولية لعلاج الجلد.

فترة الجراحة

التخدير الموضعي والمسكنات قصيرة المفعول

"التخدير المتوازن / التسكين" هو حجر الزاوية في برنامج التعافي السريع للمريض بعد الجراحة. حتى الآن ، أصبح من المعروف بالفعل أن الحاجة إلى أدوية التخدير طويلة المفعول مبالغ فيها إلى حد ما ويصاحبها تأخير في الشفاء بسبب عدم كفاية تناول السوائل وتأخر تنشيط المريض في فترة ما بعد الجراحة.

أتاح إدخال الأدوية المخدرة السريعة والقصيرة المفعول (سيفوفلوران) والتخدير الوريدي (البروبوفول) والمواد الأفيونية (ريميفنتانيل) ومرخيات العضلات توسيع نطاق مؤشرات عمليات العيادات الخارجية وتقصير فترة التعافي وتقليل الحاجة إلى المراقبة طويلة المدى. تعطى الأفضلية للأدوية قصيرة المفعول - البروبوفول والميدازولام والريميفنتانيل - التي تجعل التخدير أكثر سهولة وتقصير وقت التعافي من التخدير.

يترافق استخدام التخدير الموضعي فوق الجافية والتخدير النخاعي (النخاعي) مع تحسين وظائف الرئة وتقليل الضغط على نظام القلب والأوعية الدموية وتقليل شلل جزئي في الأمعاء وتسكين أفضل للألم.

إن الاستخدام المتعمد للتخدير الموضعي لا يسمح فقط بمنع نبضات الألم بشكل فعال ، ولكن أيضًا إلى حد معين لتسوية التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي تسببها الجراحة. وقد ثبت أيضًا أنه يقلل من مخاطر حدوث الانسداد التجلطي ومضاعفات الجهاز التنفسي واحتشاء عضلة القلب والفشل الكلوي ، فضلاً عن الحاجة إلى نقل الدم وحدوث المضاعفات المعدية.

لقد ثبت أن العلوص بعد العملية الجراحية يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالألم ، وتنشيط الجهاز العصبي الودي الناجم عن التعرض الجراحي ، وحظر إشارات الألم الواردة وأقواس الانعكاس الودي ، والتخدير فوق الجافية أثناء وبعد العملية الجراحية يقلل من تأثير استجابة الإجهاد الجراحي على وظيفة الأمعاء ، ويسرع من استئناف التمعج ، المرور المبكر لانتفاخ البطن والبراز.

في جراحة البطن ، فإن الحصار المفروض على منبهات مسبب للألم والاستجابات الودية الصادرة يقلل من تأثير العدوان التشغيلي على الأمعاء ، مما يساعد على تسريع استئناف التمعج. يمكن استخدام القسطرة الموضوعة قبل العملية للتسكين لفترات طويلة فوق الجافية مع الإدارة المستمرة للأدوية من خلال مضخة خاصة.

ثبت أن التخدير فوق الجافية يقلل الحاجة إلى استخدام الأفيون بعد الجراحة ، والذي بدوره قد يؤثر على حدوث الغثيان والقيء بعد الجراحة. يسمح التخدير فوق الجافية بالتخدير المقطعي (على سبيل المثال ، فقط الأجزاء الوسطى من الصدر) وهو الطريقة المثلى للتسكين بعد الجراحة (باستخدام قسطرة فوق الجافية). يمكن إجراء هذا التخدير في فترة ما بعد الجراحة لعدة أيام (في المتوسط \u200b\u200b، ثلاثة أيام).

في دراسة أجراها VM Muehling et al. في مجموعة المرضى الذين تم استخدام التسكين فوق الجافية كأحد مكونات بروتوكول المسار السريع لاستئصال الرئة ، كان هناك انخفاض في حدوث المضاعفات الرئوية من 35 إلى 6.6٪. بالإضافة إلى ذلك ، مع وجود درجة عالية من الأدلة ، تم تحديد ميزة التسكين فوق الجافية مقارنة بالتسكين الأفيوني في فترة ما بعد الجراحة مع التدخلات الجراحية المفتوحة فيما يتعلق بتصحيح الألم ، وحسّن المسكن فوق الجافية لفترات طويلة من تخفيف الآلام في 6 و 24 و 72 ساعة من المسكنات الأفيونية التي يتحكم فيها المريض ، (متوسط \u200b\u200bالفرق (HR) 1.74 ، 95٪ CI (1.30-2.19) ، 0.99 ، 95٪ CI (0.65-1.33) ، و 0.63 ، 95٪ CI (0.24- 1.01) ، على التوالي ، لتقليل حدوث الغثيان والقيء بعد العملية الجراحية ، وكذلك الالتهاب الرئوي (OR) 0.54 ؛ 95٪ CI (0.43-0.68) بغض النظر عن مستوى إدخال القسطرة فوق الجافية).

اليوم ، هناك انتعاش في الاهتمام بالتخدير عن طريق الاستنشاق (IA) ، والذي كان لفترة طويلة الأكثر انتشارًا في العالم. كان سيفوفلوران أول عقار لمنظمة العفو الدولية مسجل في الاتحاد الروسي. تراكمت خبرة كبيرة في استخدام هذا المخدر في بلدنا وتم نشر عدد كبير من الأعمال. تشمل المزايا المعترف بها للذكاء الاصطناعي الحديث إمكانية التحكم الجيدة والسلامة ، والبدء السريع للتأثير ووقف عمل التخدير ، ودقة الجرعة بناءً على الحد الأدنى من تركيز السنخية (MAC). يتم تغيير عمق التخدير عن طريق تدوير مقبض المرذاذ على آلة التخدير ، ويعمل MAC كمرجع عمق قابل للتكرار.

ومن الطرق الواعدة أيضًا قسطرة الجرح الجراحي بإدخال محلول التخدير الموضعي للتخدير بعد الجراحة ، مما يجعل من الممكن نقل المرضى إلى الأقسام المتخصصة. ومع ذلك ، فإن وجود قسطرة في مساحة فوق الجافية أو جرح ما بعد الجراحة يحد من الحركة ويبطئ إعادة تأهيل المرضى ، مما يؤثر سلبًا على توقيت مرافقة Fast-Track لمرضى الجراحة.

تدخل جراحي بسيط وجراحة طفيفة التوغل

بالطبع ، يلعب حجم العملية دورًا مهمًا في إعادة تأهيل المرضى في فترة ما بعد الجراحة. لكن اختيار الوصول عبر الإنترنت مهم جدًا أيضًا. لقد ثبت أن الألم والضعف الرئوي أقل شيوعًا عند استخدام الشقوق المستعرضة أو المائلة بدلاً من الشق البطني العمودي الطويل ، ويفترض أن ذلك يرجع إلى قلة الأمراض الجلدية المعنية.

نشهد اليوم ذروة عصر الجراحة بالمنظار. تتميز الجراحة طفيفة التوغل بألم أقل حدة ، وخطر منخفض نسبيًا للمضاعفات ، وإقامة أقصر في المستشفى. حتى الآن ، توجد بيانات موثوقة حول إمكانية إجراء عمليات تنظير البطن للأمراض التي غالبًا ما تكون سبب التهاب الصفاق: التهاب الزائدة الدودية الحاد والتهاب المرارة المدمر الحاد ونخر البنكرياس وقرحة المعدة المثقوبة والحمض النووي.

أيضًا ، يقلل مقدار الضرر الذي يلحق بالغشاء البريتوني أثناء تنظير البطن من عدد المضاعفات اللاصقة بعد الجراحة ، ويساهم الحد الأدنى من الصدمات الجراحية في الاستعادة المبكرة لجميع وظائف الجسم ، وخاصةً حركة الأمعاء الدقيقة. في حين أن شق البطن هو بدوره تدخل مؤلم إلى حد ما ، وهو بدوره قادر على تفاقم اضطرابات الإجهاد ، وفقدان البروتين والكهارل ، وتثبيط آليات الدفاع المناعي في فترة ما بعد الجراحة ، والتسبب في عدد من المضاعفات الشديدة.

ومع ذلك ، فإن استخدام نهج المنظار ، على الرغم من الحد الأدنى من الصدمات لجدار البطن الأمامي ، لا يخفف من آلام ما بعد الجراحة. سبب الألم في فترة ما بعد الجراحة أثناء العمليات بالمنظار هو تهيج الغشاء البريتوني بحمض الكربونيك المنتج أثناء ترطيب ثاني أكسيد الكربون المستخدم في الكربوكسيل البريتوني.

في المرضى الذين خضعوا للجراحة في حالة عدم وجود نفخ بالغاز باستخدام نظام isopneumatic مع استخدام laparolifting ، لا يوجد عمليا أي ألم بعد الجراحة ، أو أنه خفيف. وفقًا لـ L. Lindgren وآخرون ، 8٪ فقط من المرضى الذين خضعوا للجراحة في وضع تنظير البطن بدون غاز اشتكوا من آلام الكتف بعد الجراحة - مقارنة بـ 46٪ من أولئك الذين خضعوا للجراحة باستخدام استرواح الصفاق.

ومع ذلك ، فإن الألم الناجم عن الجراحة التنظيرية يكون أقل حدة من الألم الناجم عن شق البطن. أظهرت الدراسات العشوائية فعالية الجراحة بالمنظار مقابل الوصول المفتوح عند استخدام بروتوكولات إعادة التأهيل المعجل.

حجم ضخ مناسب أثناء الجراحة

الهدف الرئيسي من العلاج بالسوائل أثناء العملية هو الحفاظ على الحجم الطبيعي للسكتة الدماغية وديناميكا الدم لضمان الأنسجة الطبيعية وتروية الأعضاء. أساس هذا النهج هو علاج السوائل النشط ، وكذلك الاستخدام المبكر لمحاكيات الودي وأمينات الضغط.

يمكن أن يؤدي العلاج بالتسريب غير المنضبط في مرحلة أثناء الجراحة إلى فرط ونقص حجم الدم. ومن المعروف أيضًا أن الاستخدام غير المنضبط لأمينات الضغط بسبب تضيق الأوعية يمكن أن يؤدي إلى فشل تفاغر في جراحة البطن. لا يمكن تحديد مقدار التسريب المطلوب مسبقًا كحجم ثابت من الحلول ، يجب أن يكون فرديًا لكل مريض.

فرط حجم الدم الناجم عن التكرار المطلق أو النسبي للحمل الحجمي يساهم في زيادة نفاذية الشعيرات الدموية وتطور وذمة الأنسجة ، والتي يمكن أن تكون بمثابة الأساس لدائرة مفرغة من التسرب الشعري. لقد ثبت أن فرط حجم الدم يمكن أن يؤدي إلى وذمة علاجي المنشأ.

في حالات نقص حجم الدم ، يزداد أيضًا خطر حدوث مضاعفات مختلفة في فترة ما بعد الجراحة. يتجدد الغشاء المخاطي المعوي باستمرار ، ولديه درجة عالية من النشاط الأيضي ، وبالتالي فهو عرضة للإصابة بنقص التروية. بالإضافة إلى ذلك ، تؤدي الصدمة الجراحية نفسها إلى سلسلة من التفاعلات الفيزيولوجية المرضية ، والتي تؤدي بدورها إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية وتسبب إطلاق جزيئات الدم السائلة خارج قاع الأوعية الدموية. يؤدي عدم التوازن لصالح المحاليل البلورية واستخدامها بحجم 5 مل / كجم إلى مضاعفة الوذمة.

في هذا الصدد ، أصبح مفهوم العلاج الموجه (CNT) أكثر انتشارًا ، مما يجعل من الممكن تخصيص الوصفات الطبية للحلول والأدوية الفعالة في الأوعية بناءً على خوارزميات لتقييم المتغيرات الديناميكية الدموية المختلفة. وجد أن CNT يجعل من الممكن تحسين حالة القطاع داخل الأوعية الدموية ، وبالتالي الحفاظ على نضح الأنسجة والأكسجين في المستوى المناسب ، مما يساهم في تحسين النتائج بعد التدخلات الجراحية الكبرى.

حرارة طبيعية أثناء العملية

تم تصميم الامتثال للحرارة المعيارية أثناء العملية كأحد عناصر برنامج "المسار السريع" للمساعدة في منع عدد من المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. يمكن أن يؤدي انخفاض درجة الحرارة بمقدار 1-2 درجة مئوية أثناء الجراحة إلى تضيق الأوعية المحيطية وانخفاض في توصيل الأكسجين إلى الأنسجة.

يستلزم تطور انخفاض حرارة الجسم أثناء العملية عددًا من التفاعلات المرضية ، ونتيجة لذلك يتطور تدهور الإرقاء مع زيادة فقدان الدم أثناء وبعد العملية الجراحية ، وزيادة الهزات بعد العملية الجراحية مع زيادة استهلاك الأكسجين وزيادة خطر الإصابة بنقص تروية عضلة القلب.

على وجه الخصوص ، فإن انخفاض درجة الحرارة له تأثير سلبي على نظام تخثر الدم (زيادة لزوجة الدم ، وإطالة وقت التخثر ، ونقص الصفيحات) ، والجهاز المناعي (كبت المناعة المرتبط بخلل البلعمة ، وتفعيل النظام التكميلي ، وإنتاج السيتوكينات والأجسام المضادة) ، وانخفاض نظام القلب والأوعية الدموية ( النتاج القلبي ، توسع الأوعية ، زيادة إفراز الكاتيكولامينات). لقد ثبت أن ضمان النظام الطبيعي للحرارة والوقاية من الرعاش يؤدي إلى انخفاض في عدد المضاعفات القلبية الوعائية والمعدية ، وزيادة تحمل الدم والتعافي بشكل أسرع بعد التخدير العام. كما أن تدفئة المرضى قبل الجراحة لها تأثير إيجابي على الحفاظ على درجة الحرارة.

فترة ما بعد الجراحة

تسكين الآلام بشكل فعال

أحد العناصر الأساسية لمفهوم التعافي السريع هو تخفيف الآلام بشكل كافٍ بعد الجراحة. الألم هو العامل المهيج الرئيسي في العلاج الجراحي. يجب أن يوفر نظام المسكنات الأمثل بعد الجراحة الكبرى مستوى كافٍ من تخفيف الآلام ، ويسهل التعبئة المبكرة ، واستعادة أكثر نشاطًا لوظيفة الأمعاء والتغذية ، ولا يسبب مضاعفات.

إن الألم هو العامل الذاتي الرئيسي الذي يبطئ عملية إعادة التأهيل السريع للمرضى. في حد ذاتها ، لا تمثل أحاسيس الألم بعد الجراحة سوى الجزء المرئي من الجبل الجليدي ، كونها السبب الجذري لتطور مجمع أعراض ما بعد الجراحة المرضية.

لا يسبب ألم ما بعد الجراحة إزعاجًا نفسيًا وعاطفيًا للمريض فحسب ، بل يحفز أيضًا نشاط الجهاز الودي والغدائي ، والذي يؤثر سلبًا في ظل ظروف معينة على وظائف الأعضاء الحيوية ، ويحفز آليات تشكيل متلازمة الألم المزمن بعد الجراحة. لقد وجد أن مسار فترة ما بعد الجراحة والنتائج طويلة المدى للعلاج الجراحي تحددها جودة تسكين الآلام.

في كثير من الأحيان ، يتم استخدام المسكنات المخدرة لتخفيف الألم في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. ومع ذلك ، فإن جرعتها الفعالة المسكنة غالبًا ما تكون قريبة من الجرعة التي يتطور عندها تثبيط الجهاز التنفسي ، والتخدير ، وشلل جزئي في الجهاز الهضمي ، واختلال وظيفي في المسالك البولية والقنوات الصفراوية. المواد الأفيونية لها أيضًا تأثير مسبب للقيء بشكل واضح ، مما يزيد من تكرار نوبات الغثيان والقيء في فترة ما بعد الجراحة ، في حين أن شدة التأثير المقيئ تتناسب طرديًا مع الجرعة المعطاة. هذا يؤثر سلبًا على حالة المرضى في فترة ما بعد الجراحة ، ويعقد تنشيطهم ، ويساهم في تطور مضاعفات الجهاز التنفسي والانسداد التجلطي.

العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) هي واحدة من العوامل المسببة للأمراض الواعدة والفعالة لمنع مستقبلات الألم المحيطية (مستقبلات الألم). اليوم ، يتضمن المخطط الكلاسيكي للتسكين في فترة ما بعد الجراحة ، في إطار برنامج "المسار السريع" ، مزيجًا من المواد الأفيونية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والباراسيتامول. يعد تعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في أنظمة تخفيف الآلام متعددة الوسائط أمرًا معقولاً وفعالاً ، لا سيما فيما يتعلق بالوقاية من الآثار اللاحقة للمواد الأفيونية.

ترتبط آلية عمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بتثبيط انزيمات الأكسدة الحلقية (COX) 1 و 2 ، وقمع تخليق البروستاغلاندين ، ونتيجة لذلك لوحظت آثار مسكنة وخافضة للحرارة ومضادة للالتهابات. جنبا إلى جنب مع التأثير المسكن المركزي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، لوحظ تأثيرها المحيطي المرتبط بتأثير مضاد ، مما يؤدي إلى انخفاض في تراكم وسطاء الألم وتقليل الضغط الميكانيكي على مستقبلات الألم في الأنسجة.

يسمح استخدام أموال هذه المجموعة بتقليل وتيرة الغثيان والقيء بعد الجراحة ، لتقليل درجة التخدير ، لضمان التعبئة المبكرة والتغذية المعوية.

الوقاية من الغثيان والقيء

تحدث مشكلة الغثيان والقيء بعد العملية الجراحية في 25-35٪ من جميع مرضى الجراحة وهي السبب الرئيسي لعدم رضا المريض عن العلاج ، بالإضافة إلى ذلك ، بسبب هذه المضاعفات ، غالبًا ما يتأخر الخروج من المستشفى.

حتى الآن ، تتمثل الوقاية من الغثيان والقيء في تعيين GCS ومضادات القيء ومنبهات السيروتونين وفي رفض المسكنات المخدرة في فترة ما بعد الجراحة. يمكن أن يؤدي إدخال ديكساميثازون بجرعة 4-8 مجم في نظام المعالجة الأولية واستخدام أوندانسيترون بجرعة 4-8 مجم في المرحلة الأخيرة من التخدير إلى تقليل حدوث هذه المضاعفات غير السارة وغير الآمنة.

لقد ثبت أن التخدير فوق الجافية والحصار البطني المستعرض يقللان من الحاجة إلى استخدام الأفيون بعد الجراحة ، وهذا بدوره قد يؤثر على حدوث PONV. بالإضافة إلى تحسين الرفاهية ، فإن الوقاية الفعالة من الغثيان والقيء تعزز البداية المبكرة للتغذية المعوية واستعادة التمعج المعوي.

التغذية المعوية المبكرة

تقليديا ، يوفر إدخال المرضى في فترة ما بعد الجراحة عدم وجود التغذية المعوية ، التسريب في الوريد لمدة 4-5 أيام. في العديد من الدراسات ، ثبت أن مجرد التغذية الوريدية البديلة يصاحبها زيادة في مضاعفات الإنتان.

في المرضى المصابين بأمراض خطيرة في فترة ما بعد الجراحة ، غالبًا ما تنشأ الظروف ، مما يؤدي إلى حدوث مركزية الدورة الدموية. نتيجة لذلك ، يتم إعاقة التروية والأكسجين المناسبين في الجهاز الهضمي. هذا يؤدي إلى تلف خلايا ظهارة الأمعاء مع ضعف وظيفة الحاجز. تحدث التغيرات التنكسية في جدار الأمعاء بعد أيام قليلة من الراحة ، وهي تتقدم على الرغم من توفير التغذية الوريدية الكافية بالكامل.

تتفاقم الاضطرابات في حالة غياب المغذيات لفترة طويلة في تجويف الجهاز الهضمي ، حيث تتلقى الخلايا المخاطية التغذية بشكل كبير من الكيموس. لقد ثبت أن الراحة الوظيفية الكاملة للأمعاء تؤدي إلى ضمور الغشاء المخاطي.

يعمل الغشاء المخاطي في الأمعاء أيضًا كحاجز وقائي يعزل الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض في تجويفها عن الدورة الدموية. إذا تم تدمير هذا الحاجز ، يمكن أن تغزو الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض الغشاء المخاطي ، والوصول إلى الأوعية. هذه العملية تسمى الانتقال. يعتبر السبب الأخير ، الذي ربما يكون أهم سبب للإنتان الكامن في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، بمثابة الخطوة الأولى نحو متلازمة فشل الأعضاء المتعددة.

في المقابل ، يساعد EP المتوازن والمختار بشكل صحيح على تقليل شدة استجابة الإجهاد للجسم وفرط الهدم ، لاستعادة الوظائف الأساسية للأمعاء بسرعة أكبر. يساعد الإدخال المبكر للمغذيات في الأمعاء في الحفاظ على السلامة الوظيفية والهيكلية للظهارة المعوية ، وتوليف الغلوبولين المناعي أ بواسطة الأنسجة اللمفاوية ، وتقليل الانتقال البكتيري ؛ يتم تقليل عدد المضاعفات المعدية.

هناك أيضًا دليل على أن الدخول المباشر للمغذيات إلى تجويف الأمعاء يؤدي إلى زيادة عمليات التمثيل الغذائي وتحسين الدورة الدموية ، مما يؤدي إلى استعادة أسرع للحالة الوظيفية لجدار الأمعاء ، وتطبيع التمثيل الغذائي للبروتين وزيادة المناعة.

يمكن أن تقصر التغذية المعوية المبكرة من وقت تعافي وظائف الأمعاء ، وتحد من حجم التسريب في الوريد ، مما يؤدي أيضًا إلى تقليل مخاطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

التعبئة المبكرة

أخيرًا وليس آخرًا ، تعتبر التعبئة المبكرة أحد مكونات برنامج التعافي السريع. البقاء في السرير لفترات طويلة ، بالإضافة إلى المشاكل الذاتية في إدراك عملية العلاج والركود في الصحة ، يزيد من تكرار مضاعفات الانصمام الخثاري واضطرابات الجهاز التنفسي ويقلل من قوة العضلات ويزيد من خطر اضطرابات الدورة الدموية.

لقد ثبت أن تعبئة العضلات في وقت مبكر والتدريب يمكن أن يحسن وظيفة الجهاز التنفسي والأكسجين في الأنسجة ، ويقلل من ضعف العضلات ، ويقلل من مخاطر تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي

يبدأ تفعيل المريض وفق بروتوكول "المسار السريع" فورًا بعد استئناف التوجيه في شخصيته وفضائه وزمانه ، واستعادة القدرة على أداء الحركات النشطة للجسم والأطراف ، بشرط أن تكون متلازمة الألم على مستوى 0-3 نقاط على المقياس البصري التناظري ولا توجد علامات ضائقة تنفسية والدورة الدموية.

استنتاج

تثير النتائج الأولية الواعدة التي تم الحصول عليها من خلال برنامج Fast-tcrack للشفاء السريع مسألة الحاجة إلى تغيير النظام التقليدي الراسخ لإدارة المرضى الذين يعانون من علم الأمراض الجراحي من أجل تحسين نتائج ما بعد الجراحة. يتطلب برنامج الجراحة "المسار السريع" مزيدًا من الدراسة لكل عنصر من العناصر المتاحة ، بالإضافة إلى تطوير عناصر جديدة وإدخالها في الممارسة العملية.

Basnaev U. I. ، Mikhailichenko V. Yu. ، Karakursakov I. E. E.

خدمة حصرية تتيح ، في وجود موظف المطار ، دون إضاعة الوقت وبشكل مريح المرور بجميع الإجراءات الرسمية في المطار ، مثل: التسجيل ، والرقابة الخاصة ، ومراقبة الجوازات ، وركوب الطائرة.

عند الوصول سيتم مقابلتك عند جسر الصعود إلى الطائرة ، وسيتم نقلك عبر مراقبة جوازات السفر إلى غرفة كبار الشخصيات ، حيث سيتم تسليم أمتعتك سيأتي موظف الجمارك إليك لاستكمال الأوراق. سيتم الإبلاغ عن النقل.

إذا تم حجز خدمة VIP في أقل من 24 ساعة ، فإن تكلفة الخدمة تزيد بنسبة 25٪.

إن توفير وصول سريع إلى جميع إجراءات المسار السريع بالمطار في مطار برشلونة من الساعة 23.00 إلى الساعة 7.00 ، وكذلك في أيام العطلات ، يعني زيادة تكلفة الخدمة بنسبة 25٪. الأحد + 10٪. الدفع نقدا أو بالبطاقة.

على رحيليمكنك أيضًا استخدام هذه الخدمة. نحن بحاجة للاتفاق على مكان الاجتماع مقدما.

تشمل الخدمة:

اجتماع في المطار ،

المرور السريع للتسجيل والرقابة الخاصة ومراقبة الجوازات ،

المسار السريع هو الحل الأمثل للمسافرين الذين يقدرون وقتهم. تعني هذه الخدمة اجتياز جميع الإجراءات الشكلية (التسجيل في الرحلة والجمارك ومراقبة الجوازات) في وضع متسارع وبدون طوابير ، برفقة ممثل المطار. تحظى هذه الخدمة بشعبية كبيرة بين المسافرين الدائمين والعائلات التي لديها أطفال صغار. خدمة التتبع السريع غير متوفرة حاليًا في جميع المطارات. في حالة عدم تقديم هذه الخدمة ، يمكنك الاستفادة من إمكانيات غرف كبار الشخصيات ، وهو ما يعني غالبًا اجتياز جميع الإجراءات اللازمة في الغرفة ودون انتظار.

رسوم خدمة المسار السريع في المطارات

• Pulkovo من 7500 روبل.
• جوكوفسكي من 6500 روبل.
• ديك رومي
  • أنطاليا من 130 يورو ،
  • اسطنبول من 165 يورو ،
• باريس من 120 يورو ،
• ميلان من 170 يورو ،
• روما من 170 يورو ،
• بانكوك من 135 يورو ،
• شنغهاي من 210 يورو ،

- هذه مجرد مدن قليلة نقدم فيها خدمة المسار السريع. يمكنك طلب غرفة لكبار الشخصيات ، والتي تتضمن إجراء الإجراءات الرسمية في الغرفة دون طابور.

ماذا تشمل خدمة المسار السريع عند المغادرة

بعد الاستعداد للمغادرة إلى المطار ، يتصل الراكب بالمساعد ويتفق معه بشأن موعد الاجتماع ، الذي يتم عند عدادات تسجيل الوصول. عند وصوله إلى المطار ، يلتقي الموظف بالراكب ويرافقه في جميع الإجراءات اللازمة (اعتمادًا على ما إذا كان الراكب قد وصل على متن رحلة دولية أو رحلة داخلية). وبالتالي ، يمر الراكب بجميع الإجراءات في الغرفة المشتركة ، ولكن بدون طوابير وبوضع متسارع. بعد اجتياز جميع الشيكات ، يترك المساعد الراكب في المنطقة الحرة ، أو ، بناءً على طلب الضيف ، يصطحبه إلى بوابة الصعود إلى الطائرة.

ماذا تشمل خدمة التتبع السريع عند الوصول؟

يتم عقد اجتماع للراكب القادم وموظف المطار إما عند الخروج من الطائرة أو قبل مراقبة الجوازات. بعد ذلك ، يمرون معًا بالفعل من خلال مراقبة الجوازات ، متجنبون قائمة الانتظار ، ونتيجة لذلك ، في وضع متسارع. كما يساعد المساعد في الحصول على أمتعة الراكب ويرافق الضيف إلى الخروج من المطار.

خدمة المسار السريع للأطفال

كقاعدة عامة ، يحصل الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين عامين و 12 عامًا على خصم بنسبة 50٪ ، ويتم تقديم الأطفال دون سن الثانية مجانًا.
تحظى أسعار المجموعات والأسرة بشعبية في العديد من المطارات الدولية. يمكن احتساب طفلين حتى سن 12 عامًا كشخص بالغ.

مزايا طلب خدمة المسار السريع من ترافيل مارت