Ні для кого не секрет, що MikroTik виробляє Software-Baser роутери і більшу частину з обробки трафіку бере на себе CPU. У даного підходу є перевага, тому що можна напрограміровать практично будь-який функціонал і підтримувати відносно єдину систему для всіх пристроїв. Але за швидкістю вони завжди будуть відставати від маршрутизаторів зі спеціалізованими чіпами.
Програмна обробка пакетів має ряд недоліків:
- Відсутність wire speed - процесор (особливо одноядерний) не може працювати швидше, ніж спеціалізовані чіпи.
- Блокування. При реально великих обсягах трафіку (наприклад DoS / DDoS) у вас може не бути можливості підключитися до роутера навіть через консольний інтерфейс, тому що все процесорний час буде займати обробка трафіку.
- Складність масштабування. Не можна додати модуль збільшує швидкість обробки пакетів апаратно.
Розробники йдуть на різні апаратні і програмні рішення для поліпшення ситуації:
- Switch-чіп на недорогих моделях, дозволяє обробляти Layer2 трафік минаючи CPU.
- SoC з хорошим мережевим чіпом (лінійка CCR).
- Використання апаратного шифрування
- Різні технології знижують число програмних обробок для пакетів (FastPath і FastTrack), про них і піде мова.
SlowPath vs FastPath
SlowPath - це базовий шлях трафіку по внутрішнім підсистем MikroTik, він може бути давольно різноманітним і, чим довше шлях, тим вище навантаження на CPU і більше падає швидкість.
FastPath - алгоритми дозволяють передавати трафік, минаючи досить великі блоки обробки.
Умови роботи і підтримка на пристроях
Більшість сучасних роутерів і плат від MikroTik підтримують FastPath, але на wiki є докладний список:
| Модель | Підтримка на ethernet інтерфейси |
|---|---|
| RB6xx series | ether1,2 |
| Most of the RB7xx series | all Ethernet ports |
| RB800 | ether1,2 |
| RB9xx series | all Ethernet ports |
| RB1000 | all Ethernet ports |
| RB1100 series | ether1-11 |
| RB2011 series | all Ethernet ports |
| RB3011 series | all Ethernet ports |
| CRS series routers | all Ethernet ports |
| CCR series routers | all Ethernet ports |
| Other devices | Not supported |
І окремий список для інтерфейсів відмінних від ethernet:
Для повноцінної роботи FastPath необхідна підтримка як з боку вхідного, так і з боку вихідного інтерфейсів. На інтерфейсах повинні бути включені тільки апаратні черги.
І останнє, FastPath дуже не любить фрагментований трафік. Якщо пакет зафрагментірован - він однозначно зустрінуть на CPU.
FastPath і Bridge
Bridge - це програмний інтерфейс використовується для створення Layer2 зв'язку між декількома апаратними (або програмними) інтерфейсами. Якщо об'єднати на роутері 4 ethernet інтерфейсу в bridge (і включити hw \u003d yes) і один wireless, то трафік між ethernet інтерфейсами ходитиме минаючи програмний інтерфейс, а трафік між ethernet і wireless буде задіяти програмний bridge. На роутерах з декількома чіпами (наприклад RB2011) трафік між інтерфейсами з різних чіпів буде задіяти можливості програмного bridge (іноді для зниження навантаження інтерфейси просто об'єднують патч-кордом і в цілому це працює).
FatsPath - відноситься тільки до трафіку приходить через CPU (програмний bridge), зазвичай це трафік між інтерфесом з різних чіпів, або відключена опція hw \u003d yes.
На Packet Flow трафік проходить через Bridge виглядає наступним чином:
І докладніше:
Чи включається в налаштування bridge (настройка єдина для всіх bridge інтерфейсів) -\u003e -\u003e, там-же можна побачити лічильники.
Для роботи FastPath в Bridge необхідно дотримуватися таких умов:
- Ні конфігурації vlan на bridge інтерфейсах (думаю це не актуально для CRS серії, де vlan налаштовуються на апаратному рівні, але можу помилятися)
- Немає правил в / interface bridge filter і / interface bridge nat, це ті самі блоки з другої схеми, які проходить фрейм.
- Чи не включений ip firewall (use-ip-firwall \u003d no). Гарна функція для захоплення трафіку і налагодження мережі, але на постійній основі включається рідко.
- Не застосовувати препарат mesh і metarouter
- На інтерфейсі не запущені: sniffer, torch і traffic generator.
FastPath і Tunnel
Якщо двома словами: тунельний інтерфейс - це інкапсуляція одних пакетів в навантажувальну частина інших пакетів. Якщо йти по PacketFlow, то червоними лініями відзначений оригінальний пакет, синіми - оригінальний пакет інкапсульований в пакет тунельного протоколу (наприклад ipip або gre; eoip потрапляє (і приходить з) в bridging decision; з тунельним ipsec все ще цікавіше, але не має відношення до fastpath).
Тунельний трафік в FastPath НЕ буде видно в: firewall, queues, hotspot, vrf, ip accounting. Але частина пакетів продовжить передаватися по SlowPath, це треба враховувати при конфігурації Firewall.
Для роботи FastPath в тунельних інтерфейсах необхідно дотримуватися таких умов:
- Не застосовувати препарат ipsec шифрування
- Уникати фрагментацію пакетів (правильно налаштовувати mtu)
- Включити allow-fast-path \u003d yes на тунельному інтерфейсі
FastPath і Layer3
Layer3 - це передача пакетів між підмережами, маршрутизатор будує таблиці маршрутизації і виходячи з них направляє пакет наступного хопу.
На Packet Flow транзитний трафік мережевого рівня виглядає так:
йдемо вглиб
і ще глибше
Для роботи FastPath на Layer3 необхідно дотримуватися таких умов:
- Не додавати правила в firewall (зовсім, навіть nat).
- Не додавати записи в Address Lists.
- Чи не налаштовувати Simple Queues і Queues Tree для parent \u003d global, або інтерфейсів на яких планується отримати робочий FastPath.
- Відключати Connection tracker. Опція auto була введена саме для роботи FastPath при відсутністю правил в firewall.
- Не застосовувати препарат / ip accounting.
- Не застосовувати препарат / ip route vrf.
- Чи не конфігурувати / ip hotspot.
- Не додавати політики ipsec.
- Route Cache потрібно включити.
- Запущені sniffer, torch і traffic generator заважають роботі FastPath.
Чи включається в настройках ip: -\u003e, там-же можна побачити лічильники успішно оброблених пакетів.
Скріншот з домашнього роутера. У мене досить навантажений firewall, кілька постійно включених L2TP / IPSec з'єднань і черги. Про FastPath можна і не мріяти.
FastTrack
Технологія маркування ip пакетів для швидкого проходження через Packet Flow.
Для роботи FastTrack необхідно дотримуватися таких умов:
- Route Cache і FastPath потрібно включити і активні.
- Правильна конфігурація маркування трафіку.
- Працює тільки для UDP і TCP трафіку.
- Не застосовувати препарат mesh і metarouter.
- Не застосовувати препарат активно: / tool mac-scan і / tool ip-scan.
- Запущені sniffer, torch і traffic generator заважають роботі FastTrack.
Трафік позначений як fasttrack НЕ буде оброблений в:
- Firewall filter (хоча це спірно, в прикладі покажу чому);
- Firewall mangle;
- IPSec;
- Queues з parrent \u003d global;
- Hotspot;
Якщо щось буде заважати проходженню пакета по fasttrack, він буде переданий як і всі решта пакети по повільному шляху.
Чи включається шляхом додавання правила (див. Нижче) в Firewall. FastTrack маркуються тільки пакети з встановленого з'єднання (можна і new замаркірувати, але тоді будуть проблеми з NAT). Використовується таблиця filter, тому що при маркуванні fasttrack в prerouting знову-таки виникнуть проблеми з NAT.
синтетичний тест
| FastPath | Connection Tracker | NAT | FastTrack | Speed | CPU |
|---|---|---|---|---|---|
| - | - | - | - | ~ 932Mb / sec | 100% (networking, ethernet) |
| + | - | - | - | ~ 923Mb / sec | 65-75% (networking, ethernet, unclassified) |
| + | + | - | - | ~ 680Mb / sec | |
| + | + | + | - | ~ 393Mb / sec | 100% (networking, firewall, ethernet) |
| + | + | + | + | ~ 911Mb / sec | 60-80% (networking, ethernet, unclassified) |
І (для останнього тесту) що було налаштоване і як воно працювало:
Правила фільтрації продовжували обробляти трафік (якщо відключити дозволяє для established, related трафік йшов в drop), в postrouting + mangle відловлювали пакети, які не були в FastTrack.
В Connection Tracker можна відстежувати FastTrack соедіенія за однойменним прапору.
В лічильників -\u003e видно, що FastTrack активний і працює, а FastPath немає.
/ Ip firewall filter add action \u003d fasttrack-connection chain \u003d forward connection-state \u003d established, related add action \u003d accept chain \u003d forward connection-state \u003d established, related add action \u003d accept chain \u003d forward connection-state \u003d new add action \u003d drop chain \u003d forward / ip firewall mangle add action \u003d mark-packet chain \u003d postrouting connection-state \u003d established, related new-packet-mark \u003d q1 passthrough \u003d no src-address \u003d 20.20.20.0 / 24 / ip firewall nat add action \u003d masquerade chain \u003d srcnat out-interface \u003d ether1
замість висновку
Використовувати чи ні?
- FastPath для Bridge - Однозначно так. Принаймні знижує навантаження на CPU.
- FastPath для Тунелів - Ні. Працює мутно, відключається при наявності шифрування.
- FastPath для Layer3 - Суперечливим, втрачається велика частина можливостей роутера. У великій, закритою від дикого інтернету, мережі може мати свій (невеликий) вийгриш.
- FastPath для MPLS / VLAN / Bonding / VRRP - Чи включається автоматично, якщо є возможноть. Окремою опції для управління немає.
- FastTrack - Для домашніх і SOHO конфігурацій без черг і параноїдального firewall підійде. Синтетичні тести з одним клієнтом виглядають добре, на практиці потрібно дуже уважно стежити за трафіком який просочився повз FastTrack і вишукувати причину.
Не дивлячись на всі досягнення сучасної медицини відсоток післяопераційних ускладнень, залишається на досить високому рівні. Засновуючи на численних дослідженнях можна зробити висновок, що багато методів ведення хворих в периоперационном періоді неефективні, наприклад, голодування перед операцією, тривала передопераційна підготовка кишечника, рутинне застосування назогастральних зондів і дренування післяопераційних ран, тривалий постільний режим.
У пошуках вирішення проблеми зниження кількості післяопераційних ускладнень і прискорення реабілітації хворих в післяопераційному періоді в кінці 90-х року в XX століття датським анестезіологом- реаніматологом професором Н. Kehlet була запропонована мультимодальная програма, основною метою якої було зниження стресової реакції організму на оперативне втручання, у хворих після планових оперативних втручань.
Дана програма отримала назву «Fast-Track Surgery» (швидкий шлях в хірургії). Поняття «Fast - track» охоплює всі фази періопераційної терапії: доопераційну, интраоперационную і післяопераційну. Зростаючий інтерес до цієї програми відображається в абдомінальній хірургії, онкології, гінекології, урології та інших хірургічних дисциплінах.
- Доопераційне інформування пацієнта.
- Відмова від механічної підготовки кишечника перед операцією.
- Відмова від передопераційного голодування хворого і застосування спеціальних вуглеводних сумішей за 2 години до операції.
- Відмова від премедикації.
- Профілактика тромбоемболічних ускладнень.
- Антибіотикопрофілактика.
- Мінімальний оперативний доступ і малоінвазивна хірургія.
- Адекватний обсяг інфузії під час операції.
- Регіонарна анестезія і короткодействующие анальгетики.
- Відмови від рутинного дренування черевної порожнини.
- Інтраопераційна нормотермії.
- Ефективне знеболення в післяопераційному періоді.
- Профілактика нудоти і блювоти. Раннє ентеральне харчування.
- Рання мобілізація. (Wind J., 2006).
Програма «Fast - track» не має чітких меж і строго певних пунктів, що динамічно розвивається концепція. В її розвитку, важливу роль відіграють використання нових методик, підходів в лікуванні, використання нових фармакологічних засобів, і оновлення арсеналу лікувально-діагностичного обладнання.
В наші дні йде активна розробка нових компонентів таких як кровосберегающіе технології, цілеспрямована інфузійна терапія, профілактика когнітивних розладів в периоперационном періоді, що вимагають додаткового вивчення.
доопераційний період
інформування пацієнта
На доопераційному етапі пацієнта з пацієнтом розмовляє хірург і анестезіолог-реаніматолог. Завданням лікарів є роз'яснення пацієнтові плану його лікування. Важливо акцентувати увагу на ролі самого хворого: пояснити значення ранньої активізації після операції, важливість раннього ентерального харчування, дихальної гімнастики.
Доведено, що докладна інформація про хірургічне втручання і анестезіологічному забезпеченні, опис того, що з ними буде відбуватися в периоперационном періоді, сприяють зменшенню страху і тривоги, скорочення термінів перебування в стаціонарі.
В рамках програми «Fast - track», важливу роль в лікуванні хворого грає анестезіолог - реаніматолог. Основним завданням якого, є передопераційна оцінка стану хворого, підготовка хворого до оперативного втручання, що полягає в корекції наявних порушень, пов'язаних з основною і супутньою патологією.
Відмова від механічної підготовки кишечника
Протягом багатьох років механічна підготовка перед операцією вважалася рутиною процедурою. Це обгрунтовувалося гіпотезою, що очищення кишечника знизить кількість бактерій кишечника, а це в свою чергу знизить кількість післяопераційних ускладнень (абсцес, перитоніт, неспроможність кишкового анастомозу, ранова інфекція), при операціях, що супроводжуються розкриттям його просвіту.
Всупереч традиційним уявленням, даний вид підготовки призводить до дегідратації, продовженим післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту. Підготовка клізмами не має переваг і, зокрема по частоті неспроможності анастомозів ранових інфекцій та інших ускладнень, потреби в подальшій операції.
За результатами мета-аналізу, проведеного у 2012 році з включенням 13 рандомізованих досліджень (5373 пацієнта), механічна підготовка кишечника не знижувала частоту післяопераційних ускладнень, в тому числі неспроможності анастомозу, загальну частоту ранової інфекції, частоту екстраабдомінальний септичних ускладнень, повторних операцій і смерті .
Також показано відсутність впливу механічної підготовки на зниження частоти виникнення ускладнень після цистектомії з використанням для відведення сечі сегментів тонкого кишечника. На сьогоднішній день ряд європейських хірургічних асоціацій виключили механічну підготовку кишечника з рекомендацій для планової абдомінальної хірургії.
Відмова від передопераційного голодування хворого
Тривалий час голодування було рутинним методом підготовки хворого до операції. Підставою для цього слугувало теоретичне припущення про те, що відмова від прийому їжі зменшує ризик аспірації шлункового вмісту.
Ця гіпотеза вперше була поставлена \u200b\u200bпід сумнів ще в 1986 р .. У 2003 р М. С. Brady і співавт. опублікували метааналіз 22 рандомізованих досліджень, присвячених передопераційного голодування. Результати показали, що припинення прийому будь-яких рідин за 2 години до операції не збільшує частоту аспіраційних ускладнень при планових хірургічних втручаннях в порівнянні з такою у пацієнтів, що голодували від півночі до початку операції. Відмінностей по кількості шлункового вмісту і рівню його pH також виявлено не було.
На сьогоднішній день відомо, що доопераційне голодування знижує резерви глікогену і викликає післяопераційну резистентність до інсуліну. У ранньому післяопераційному періоді у відповідь на хірургічну агресію відзначається значний викид великої кількості гормонів стресу, таких як адреналін, норадреналін, кортизол, глюкагон, катехоламіни, а також велика кількість медіаторів запалення (цитокіни). В результаті чого знижується дію інсуліну і розвивається інсулінова резистентність.
Із застосуванням принципів доказової медицини продемонстровано, що доопераційне голодування знижує резерви глікогену і викликає післяопераційну стійкість до інсуліну. Внаслідок цього обгрунтовано застосування 150 мл глюкози (глюкози) за 2 год до операції, що також сприяє зменшенню почуття голоду, спраги, дискомфорту, втоми, а, отже, і стресової реакції. Крім того, вуглеводна терапія знижувала втрати азоту в післяопераційному періоді і запобігала розвиток інсулінорезистентності.
Відмова від премедикації
Однією з умов виконання програми «Fast - track» хірургії є відмова від премедикації зі зміною схеми интраоперационной анестезії. Проведення премедикації ефективно для корекції психоемоційного статусу, але не відповідає концепції «« Fast-track »хірургії, так як збільшує час пробудження пацієнта після завершення хірургічного втручання.
Традиційна схема знеболення, що включає премедикацию на основі наркотичного анальгетика, може бути причиною надмірної седації в післяопераційному періоді, яку вважають значимим фактором розвитку післяопераційної когнітивної дисфункції, непередбачувано подовжує терміни реабілітації хірургічних хворих. Для зменшення загальної дози наркотичних анальгетиків ці препарати виключають з премедикації.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень
У клінічній практиці лікаря будь-якого фаху, особливо хірургічної, вкрай важлива своєчасна діагностика, лікування і, звичайно ж, профілактика тромбозу глибоких вен (ТГВ) і ТЕЛА.
Венозні тромбоемболічні ускладнення (ВТЕО) - це збірне поняття, що об'єднує тромбоз підшкірних і глибоких вен, а також тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Частота тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії в сучасних умовах з урахуванням прийнятих профілактичних заходів коливається, за різними даними, від 0 до 6,4%, при цьому в великих серіях ця частота не перевищує 1%.
У хворих хірургічного профілю джерелом ТЕЛА більш ніж в 90% випадків є тромбоз в системі нижньої порожнистої вени. В середньому їх частота становить 1 на 1000. Більше 30% випадків тромбоемболії легеневої артерії і тромбозів глибоких вен безпосередньо пов'язані з загально хірургічними втручаннями, при ортопедичних операціях їх частота становить уже близько 50%.
Відомо, що великі оперативні втручання, як і будь-який інший рід травми, включають механізм системної запальної реакції, що полягає у виробленні та виділення в кров великої кількості біологічно активних речовин. Каскад цитокінів активує лейкоцити і сприяє їх адгезії до ендотелію судин. Кошти, виділені, активованими лейкоцитами потужні оксиданти викликають загибель ендотеліальних клітин з наступним оголенням субендотеліального шару.
Крім того, тромбоутворення сприяє викид тканинного тромбопластину в кровотік безпосередньо при висічення тканин, який істотно активують систему згортання, і тривала іммобілізація хворих в післяопераційному періоді, сприяє стазу крові в венозному руслі.
Профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів, які мають підвищений ризик тромбоутворення, широко використовується в хірургічній практиці і включає еластичну компресію нижніх кінцівок і застосування НМГ. У численних дослідженнях доведено ефективність фармакологічної профілактики ВТЕО за допомогою нефракціонованого (НФГ) та НМГ (НМГ). У дослідженні за участю 4195 пацієнтів, оперованих на ободової і прямої кишки, продемонстровано, що фармакологічна профілактика знижує частоту ВТЕО з 1,8% до 1,1%, а також загальну смертність від колоректального раку.
антибіотикопрофілактика
Безумовно, одним з найважливіших критеріїв ранньої реабілітації хворих є відсутність септичних ускладнень в післяопераційному періоді. За даними російського багатоцентрового дослідження Ергіна, інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) складають близько 15% всіх нозокоміальних інфекцій, що розвиваються в стаціонарах екстреної допомоги Російській Федерації.
Інфекції області хірургічного втручання дуже впливають на тривалість госпіталізації пацієнтів, при їх виникненні значно збільшуються терміни перебування пацієнта в стаціонарі до 16,7 днів і збільшується вартість госпіталізації.
Мікробна контамінація операційної рани є неминучою навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики. До кінця операції в 80-90% випадків рани засіяні різною мікрофлорою, найчастіше Staphylococcus aureus, КНС, Enterococcus spp. і Escherichia coli ..
У дослідженнях, в яких вивчалося кількісний вміст мікроорганізмів в тканинах в зоні операції, було показано, що при контамінації, що перевищує 105 мікроорганізмів на 1 г тканини, ризик РИ значно зростає. Крім того, значення мають властивості мікроорганізмів: їх здатність викликати інвазію, продукувати токсини (характерно для грамнегативнихмікроорганізмів), прикріплятися і виживати в тканинах господаря (характерно для грампозитивнихмікроорганізмів).
З метою профілактики гнійних ускладнень в післяопераційному періоді застосовуються антибактеріальні препарати. У багатьох дослідженнях показано, що короткий курс профілактики, який починається незадовго до розрізу шкіри, так само ефективний, як тривалий курс (протягом 24 годин і більше). Спектр активності призначаються антибіотиків повинен включати аеробні та анаеробні бактерії.
У дослідженнях по ефективності різних типів обробки шкіри показало, що загальна частота розвитку інфекцій післяопераційної рани була на 40% нижче в групі, де використовувався концентрований спиртовий розчин хл-оргексідіна, ніж в групі, де застосовувався повідон-йод. Однак існує ризик травм і термічних опіків, якщо використовується діатермія в присутності спиртових розчинів для обробки шкіри.
Інтраопераційний період
Регіонарна анестезія і короткодействующие анальгетики
«Збалансована анестезія / аналгезія» є центральним елементом програми прискореного відновлення хворого після хірургічних втручань. На сьогоднішній день вже стало відомо, що необхідність застосування довготривалих анестетиків кілька переоцінена і супроводжується затримкою одужання, зумовленої неадекватною надходженням рідини і пізньої активізацією пацієнта в післяопераційному періоді.
Введення в клінічну практику швидко і короткодействующих летючих (севофлюран) і внутрішньовенних (пропофол) анестетиків, опадів (Реміфентаніл) і міорелаксантів дозволило розширити показання до операцій, що виконуються амбулаторно, скоротити тривалість відновного періоду, зменшити потребу в тривалому моніторингу. Перевагу віддають препаратам короткої дії - пропофолу, мідазоламу і реміфентанілу, - що дозволяє зробити анестезію більш керованою і скоротити час відновлення після наркозу.
Застосування регіонарної епідуральної та спінальної (спинномозкової) анестезії супроводжується поліпшенням функцій легенів, зниженням навантаження на серцево-судинну систему, меншим парезом кишечника і кращої аналгезії.
Усвідомлене застосування регіонарної анестезії дозволяє не тільки ефективно блокувати больову імпульсацію, а й до певної міри нівелювати патофізіологічні зміни, викликані хірургічною операцією. Доведено також зниження ризику та частоти тромбоемболічних, дихальних ускладнень, інфаркту міокарда, ниркової недостатності, а також потреби в переливанні крові і частоти інфекційних ускладнень.
Доведено, що післяопераційний ілеус тісно пов'язаний з болем, активацією симпатичної нервової системи, викликаної хірургічним впливом, блокада аферентних больових сигналів і еферентних симпатичних рефлекторних дуг інтра- і післяопераційної епідуральної анестезією мінімізує вплив хірургічного стресового відповіді на кишкову функцію, прискорює відновлення перистальтики, забезпечуючи тим самим ранній пасаж газів і стільця.
У абдомінальної хірургії блокада ноцицептивних стимулів і еферентних симпатичних реакцій мінімізує вплив операційної агресії на кишечник, що сприяє прискоренню відновлення перистальтики. Встановлений перед операцією катетер може бути використаний для продовженої епідуральної аналгезії з постійним введенням препаратів за допомогою спеціального насоса.
Доведено, що епідуральна анестезія знижують необхідність в післяопераційному використанні опіатів, що в свою чергу може вплинути на частоту післяопераційної нудоти і блювоти. Епідуральна анестезія дає можливість сегментарної анестезії (наприклад, тільки середньо-грудних сегментів) і є оптимальним методом післяопераційного знеболювання (при наявності епідурального катетера). Таке знеболювання можна проводити в післяопераційному періоді протягом декількох днів (в середньому три доби).
У дослідженні В. М. Muehling і співавт. в групі пацієнтів, у яких епідуральна аналгезія застосовувалася як один з компонентів протоколу «Fast - track» при резекції легені, спостерігалося зниження частоти розвитку легеневих ускладнень з 35 до 6,6%. Крім цього, з високим ступенем доказовості встановлено перевагу епідуральної аналгезії в порівнянні з опіоїдних знеболенням в післяопераційний період при відкритих хірургічних втручаннях щодо корекції болю продовжена епідуральна аналгезія краще знижувала біль через 6, 24 і 72 ч, ніж контрольована пацієнтом опіоїдна аналгезія, (середня різниця (СР) 1,74, 95% ДІ (1,30-2,19), 0,99, 95% ДІ (0,65-1,33), і 0,63, 95% ДІ (0,24- 1,01) відповідно, зниження частоти післяопераційної нудоти і блювоти, а також пневмонії (ЗОШ) 0,54; 95% ДІ (0,43-0,68) незалежно від рівня установки епідурального катетера).
В наші дні відроджується інтерес до інгаляційної анестезії (ІА), давно отримала в світі найбільше поширення. Першим препаратом, для ІА, зареєстрованим на території РФ став севофлуран. По застосуванню цього анестетика в нашій країні накопичено значний досвід і опубліковано велику кількість робіт. До визнаних переваг сучасної ІА відносять хорошу керованість і безпеку, швидкість настання ефекту і припинення дії анестетика, точність дозування на підставі мінімальної альвеолярної концентрації (МАК). Глибина анестезії змінюється поворотом ручки випарника на наркозному апараті, а відтвореним орієнтиром глибини служить МАК.
Перспективним методом є також катетеризація операційної рани з введенням розчину місцевих анестетиків для післяопераційного знеболювання, що дозволяє переводити хворих до профільних відділень. Однак наявність катетера в епідуральний простір або післяопераційної рани обмежує рухливість і уповільнює реабілітацію пацієнтів, роблячи негативний вплив на хронометраж Fast-Track-супроводу хірургічних хворих.
Мінімальний оперативний доступ і малоінвазивна хірургія
Безумовно, велику роль в процесі реабілітації хворих в післяопераційному періоді відіграє обсяг операції. Але чимало важливий і вибір оперативного доступу. Доведено, що біль і легенева дисфункція зустрічаються рідше, якщо замість довгого вертикального лапаротомного розрізу використовують поперечні або похилі розрізи, мабуть, через меншої кількості порушених дерматомов.
У наші дні ми спостерігаємо розквіт епохи ендоскопічної хірургії. Малоінвазивної хірургію відрізняють менша вираженість больового синдрому, порівняно низький ризик розвитку ускладнень і вкорочення термінів госпіталізації. На сьогоднішній день є достовірні дані про можливість виконання лапароскопічних операцій при захворюваннях, які найчастіше є причиною перитоніту: гострий апендицит, гострий деструктивний холецистит, панкреонекроз, перфоративні виразки шлунка і ДНК.
Так само менший обсяг пошкодження очеревини при лапароскопії зменшує число спаечних післяопераційних ускладнень, а мінімальна операційна травма сприяє ранньому відновленню всіх функцій організму, особливо моторики тонкої кишки. Тоді як лапаротомія в свою чергу є досить травматичним втручанням, і в свою чергу здатна посилювати стресові порушення, втрати білка та електролітів, пригнічувати механізми імунного захисту в післяопераційному періоді, викликати ряд важких ускладнень.
Однак застосування лапароскопічного доступу, незважаючи на мінімальну травму передньої черевної стінки, що не позбавляє пацієнтів від післяопераційного болю. Причиною болю в післяопераційному періоді при лапароскопічних операціях є роздратування очеревини вугільної кислотою, яка утворюється при гідратації вуглекислого газу, використовуваного при карбоксіперітонеум.
У пацієнтів, прооперованих за відсутності газової инсуффляции з використанням ізопневматіческого режиму із застосуванням лапароліфтінга, післяопераційного болю практично немає, або вона виражена слабко. За даними L. Lindgren та співавт., Тільки 8% пацієнтів, прооперованих в режимі безгазової лапароскопії, скаржилися на післяопераційний біль в плечах - в порівнянні з 46% оперованих з використанням пневмоперитонеума.
Проте, біль, викликана лапароскопічної операцією, менш важка, ніж після лапаротомії. Рандомізованих дослідженнями продемонстрована ефективність застосування лапароскопічної хірургії в порівнянні з відкритим доступом при використанні протоколів прискореної реабілітації.
Адекватний обсяг інфузії під час операції
Основним завданням интраоперационной інфузійної терапії є позичена нормального ударного обсягу і гемодинаміки для забезпечення нормальної перфузії тканин і органів. Основою даного підходу є активна інфузійна терапія, а також раннє застосування симпатоміметиків і пресорних амінів.
Безконтрольна інфузійна терапія на интраоперационном етапі може призводити до гіпер- і гіповолемії. Так само відомо, що безконтрольне використання пресорних амінів за рахунок вазоконстрикції може призводити до неспроможності анастомозів в абдомінальній хірургії. Величина необхідної інфузії не може бути визначена заздалегідь як фіксований обсяг розчинів, вона повинна бути індивідуальною для кожного пацієнта.
Гиперволемия, обумовлена \u200b\u200bабсолютною або відносною надмірністю Волемічний навантаження, сприяє підвищенню проникності капілярів і розвитку набряку тканин, що може послужити основою для виникнення порочного кола капілярної витоку. Доведено, що гиперволемия може призводити до виникнення ятрогенних набряків.
В умовах гіповолемії також підвищується ризик розвитку різних ускладнень в післяопераційному періоді. Слизова кишечника постійно регенерує, має високу ступінь метаболічної активності і, таким чином, є вкрай вразливою для ішемії. Крім цього, сама по собі хірургічна травма запускає каскад патофізіологічних реакцій, які в свою чергу призводять до збільшення проникності капілярів і викликає вихід рідкої частик крові поза судинного русла. Дисбаланс на користь кристалоїдних розчинів і їх використання в обсязі 5 мл / кг подвоюють набряк.
У зв'язку з цим все більшого поширення набуває концепція цілеспрямованої терапії (ЦНТ), що дозволяє індивідуалізувати призначення розчинів і вазоактивних препаратів на підставі алгоритмів оцінки різних гемодинамічних змінних. Встановлено, що ЦНТ дає можливість оптимізувати стан внутрішньосудинного сектора, тим самим підтримуючи на належному рівні тканинну перфузію і оксигенацію, сприяючи поліпшенню результатів після великих хірургічних втручань.
інтраопераційна нормотермії
Дотримання интраоперационной нормотермии як одного з елементів програми «Fast - track» покликане сприяти профілактиці ряду ускладнень раннього післяопераційного періоду. Зниження температури на 1-2 ° С під час хірургічного втручання може призводити до периферичної вазоконстрикції і зменшення доставки кисню до тканин.
Розвиток интраоперационной гіпотермії тягне за собою ряд патологічних реакцій, в результаті чого розвивається погіршення гемостазу зі збільшенням внутрішньо- і післяопераційної крововтрати, посилення післяопераційної тремтіння з підвищеним споживанням кисню і підвищення ризику ішемії міокарда.
Зокрема, зниження температури негативно впливає на систему згортання крові (збільшення в'язкості крові, подовження часу згортання, тромбоцитопенія), імунну систему (імуносупресія, пов'язана з порушенням фагоцитозу, активація системи комплементу, продукція цитокінів і антитіл), серцево-судинну систему (зниження серцевого викиду, вазодилатація, збільшення викиду катехоламінів). Доведено, що забезпечення режиму нормотермии і профілактика тремтіння призводять до зниження числа серцево - судинних та інфекційних ускладнень, зростання гемоділюціонной толерантності і більш швидкому відновленню після загальної анестезії. Позитивний вплив на підтримання температури надає також зігрівання пацієнтів до операції.
післяопераційний період
ефективне знеболення
Ключовим елементом концепції прискореного відновлення є адекватне знеболювання в післяопераційному періоді. Саме біль виступає основним дратівливим елементом хірургічного лікування. Оптимальний режим аналгезії після великих операцій повинен забезпечувати достатній рівень знеболення, сприяти ранній мобілізації, більш активному відновленню функції кишечника і харчування, а також не викликати ускладнень.
Саме біль виступає основним суб'єктивним фактором, який сповільнює процес прискореної реабілітації хворих. Самі по собі післяопераційні больові відчуття представляють тільки видиму частину айсберга, будучи першопричиною розвитку патологічного післяопераційного симптомокомплексу.
Післяопераційний біль не тільки обумовлює психоемоційний дискомфорт пацієнта, а й стимулює активність симпатоадреналової системи, що в певних умовах негативно впливає на вітальні органні функції, запускає механізми формування хронічного післяопераційного больового синдрому. Встановлено, що протягом післяопераційного періоду і віддалені результати хірургічного лікування визначаються якістю знеболювання.
Досить часто з метою купірування больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді застосовуються наркотичні анальгетики. Однак їх дієва анальгетическая доза часто близька до дозі, при якій розвиваються пригнічення дихання, седативний ефект, парез шлунково-кишкового тракту, дисфункція сечових і жовчовивідних шляхів. Так само опіоїди мають виражений еметогенного ефектом, збільшуючи частоту епізодів нудоти і блювоти в післяопераційному періоді, при цьому вираженість еметогенного ефекту прямо пропорційна введеній дозі. Це негативно позначається на стані хворих в післяопераційному періоді, ускладнює їх активізацію, сприяє розвитку респіраторних та тромбоемболічних ускладнень.
Одним з найбільш перспективних і дієвих патогенетичних засобів блокади периферичних больових рецепторів (ноцицепторов) є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). На сьогоднішній день, класична схема аналгезії в післяопераційному періоді, в рамках програми «Fast-track», включає себе комбінацію опиодов, НПЗЗ та парацетамолу. Призначення НПЗП в схемах мультимодального знеболення є обґрунтованим і ефективним, особливо, в аспекті профілактики опиоидного післядії.
Механізм дії НПЗП пов'язаний з пригніченням циклооксигенази (ЦОГ) 1 і 2, придушенням синтезу простагландинів, у результаті якого відзначають виражені аналгетичний, жарознижувальний та протизапальний ефекти. Поряд з центральним аналгетичну ефектом НПЗП відзначається і їх периферичну дію, пов'язане з антиексудативною ефектом, який призводить до зниження накопичення медіаторів болю і зменшення механічного тиску на больові рецептори в тканинах.
Використання коштів цієї групи дозволяє знизити частоту післяопераційної нудоти і блювоти, зменшити ступінь седації, забезпечити ранню мобілізацію і ентеральне харчування.
Профілактика нудоти і блювоти
Проблема післяопераційної нудоти і блювоти зустрічається у 25-35% всіх хірургічних пацієнтів і є основною причиною незадоволеності пацієнтів лікуванням, крім того, через це ускладнення нерідко затримується виписка зі стаціонару.
На сьогоднішній день профілактика нудоти і блювоти полягає в призначенні ГКС, антиеметиків, агоністів серотоніну і у відмові від наркотичних анальгетиків в післяопераційному періоді. Введення в схему премедикації дексаметазон в дозі 4-8 мг і застосування ондансетрону в дозі 4-8 мг на завершальному етапі анестезії дозволяє знизити частоту розвитку цього неприємного і небезпечного ускладнення.
Доведено, що епідуральна анестезія і блокада поперечного простору живота знижують необхідність в післяопераційному застосуванні опіатів, а це, в свою чергу, може вплинути на частоту Потро. Крім поліпшення самопочуття, ефективна профілактика нудоти і блювоти сприяє ранньому початку ентерального харчування і відновленню кишкової перистальтики.
Раннє ентеральне харчування
Традиційно введення пацієнтів в післяопераційний період передбачає відсутність ентерального харчування, внутрішньовенні інфузії протягом 4-5 діб. У численних дослідженнях доведено, що саме підмінне парентеральне харчування супроводжується збільшенням септичних ускладнень.
У тяжкохворих в післяопераційному періоді часто виникають умовах, в результаті яких відбуватиметься централізація кровообігу. В результаті чого порушується адекватна перфузія і оксигенація шлунково-кишкового тракту. Це веде до пошкодження клітин кишкового епітелію з порушенням бар'єрної функції. Дегенеративні зміни кишкової стінки виникають вже через кілька днів спокою, причому вони прогресують, незважаючи на проведення адекватного парентерального харчування в повному обсязі.
Порушення поглиблюються, якщо тривалий час відсутні нутрієнти в просвіті шлунково-кишкового тракту, так як клітини слизової отримують харчування в значній мірі безпосередньо з хімусу. Доведено, що повний функціональний спокій кишечника призводить до атрофії його слизової оболонки.
Слизова оболонка кишечника також служить захисним бар'єром, що ізолює патогенні мікроорганізми, що знаходяться в його порожнини, від циркулюючої крові. Якщо даний бар'єр зруйнований, патогенні мікроорганізми можуть инвазировать слизову оболонку, отримуючи доступ в судини. Цей процес носить назву транслокации. Остання, може бути найбільш важливою причиною прихованого сепсису у тяжёлобольних, її розцінюють як перший крок до синдрому поліорганної недостатності.
У свою чергу збалансоване і правильно підібране ЕП сприяє зниженню вираженості стресової реакції організму і гіперкатаболізму, більш швидкому відновленню основних функцій кишки. Раннє введення нутрієнтів в кишку сприяє підтримці функціональної і структурної цілісності кишкового епітелію, синтезу IgA лімфоїдної тканиною, зменшення транслокации бактерій; число інфекційних ускладнень при цьому знижується.
Так само є дані, що безпосереднє влучення нутрієнтів в просвіт кишки веде до посилення метаболічних процесів і поліпшення кровообігу, наслідком чого є більш швидке відновлення функціонального стану кишкової стінки, нормалізація білкового обміну і посилення імунітету.
Раннє ентеральне харчування дозволяє скоротити терміни відновлення функцій кишечника, обмежити обсяг внутрішньовенної інфузії, що також призводить до зменшення ризику післяопераційних ускладнень.
рання мобілізація
Останнім, але не менш важливим компонентом програми прискореного одужання є рання мобілізація. Тривале знаходження в ліжку, крім суб'єктивних проблем сприйняття лікувального процесу і спаду самопочуття, підвищує частоту тромбоемболічних ускладнень, дихальних розладів, знижує м'язову силу і збільшує ризик гемодинамічних порушень.
Доведено, що рання мобілізація і тренування м'язів дозволяють поліпшити функцію дихання і тканинну оксигенацію, зменшити м'язову слабкість, знизити ризик тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії.
Активізація пацієнта по протоколу «Fast - track» починається відразу після відновлення орієнтації у власній особистості, просторі і часі, відновлення здатності виконувати активні рухи тілом і кінцівками за умови больового синдрому на рівні 0-3 балів по візуально-аналоговою шкалою і відсутності ознак порушення дихання і кровообігу.
висновок
Багатообіцяючі початкові результати, отримані при використанні програми прискореного одужання «Fast - tcrack», піднімають питання про необхідність зміни усталеної традиційної системи ведення хворих з хірургічною патологією з метою поліпшення післяопераційних результатів. Програма «Fast - track» хірургія вимагає подальшого вивчення кожного з наявних елементів, а також розробку і введення в практику нових елементів.
Баснаев У. І., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков І. Е.
Ексклюзивний сервіс, що дозволяє в присутності співробітника аеропорту без втрати часу і з комфортом пройти всі формальності в аеропорту, такі як: реєстрація, спец контроль, паспортний контроль, посадка на літак.
при прильоті вас зустрінуть у телетрапи, проведуть через паспортний контроль в віп-зал, куди і доставлять ваш багаж. Співробітник митниці підійде до вас для оформлення документів. Щодо подання транспорту повідомлять.
У разі, якщо бронювання VIP послуги здійснюється менш ніж за 24 години, вартість сервісу збільшується на 25%.
Забезпечення швидкого проходу всіх аеропортових формальностей фаст трек в аеропорту Барселони з період з 23.00 до 7.00, а також у святкові дні передбачає підвищення вартості послуги на 25%. Неділя + 10%. Оплата готівкою або карткою.
при виліте ви теж можете скористатися цією послугою. Місце зустрічі нам треба обумовити заздалегідь.
У послугу входить:
зустріч в аеропорту,
швидке проходження реєстрації, спец контролю і паспортного контролю,
Fast track - ідеальне рішення для пасажирів, які цінують свій час. Дана послуга має на увазі під собою проходження всіх формальностей (реєстрація на авіарейс, митний і паспортний контроль) у прискореному режимі і без черг, в супроводі представника аеропорту. Ця послуга дуже популярна серед часто подорожують гостей, а також сімей з маленькими дітьми. Послуга Fast track на даний момент реалізується не у всіх аеропортах. Там, де цю послугу не надають - можна скористатися можливостями ВІП-залів, які часто має на увазі проходження всіх необхідних процедур в приміщенні залу і без черги.
Вартість послуги Fast track в аеропортах
- Пулково від 7500 руб.
- Жуковський від 6500 руб.
- Туреччина
- Анталія від 130 євро,
- Стамбул від 165 євро,
- Париж від 120 євро,
- Мілан від 170 євро,
- Рим від 170 євро,
- Бангкок від 135 євро,
- Шанхай від 210 євро,
- це лише деякі міста, де ми надаємо послугу фаст трек. Ви можете замовити віп зал, який включає в себе проходження формальностей в приміщенні залу без черги.
Що включає в себе послуга Fast track при вильоті
Приготувавшись виїжджати в аеропорт, пасажир зв'язується з асистентом і домовляється з ним про час зустрічі, яка відбувається у стійок реєстрації. Прибувши в аеропорт, співробітник зустрічає пасажира і супроводжує його під час проходження всіх необхідних формальностей (в залежності від того, міжнародним рейсом або внутрішнім рейсом прибуває пасажир). Таким чином, всі процедури пасажир проходить в загальному залі, але без черг і в прискореному режимі. Пройшовши всі огляди, асистент залишає пасажира в зоні безмитної торгівлі, або, за бажанням гостя, проводить його до виходу на посадку.
Що включає в себе послуга Fast track по прильоту
Зустріч прибулого пасажира і співробітника аеропорту відбувається або біля виходу з літака, або перед паспортним контролем. Далі, вже разом, вони проходять на паспортний контроль, уникаючи черги і, як наслідок, в прискореному режимі. Асистент також надає допомогу в отриманні багажу пасажира і супроводжує гостя до виходу з аеропорту.
Послуга Fast track для дітей
Як правило, діти від 2 до 12 років обслуговуються з 50% знижкою, а діти до 2-х років обслуговуються безкоштовно.
У багатьох міжнародних аеропортах популярні групові та сімейні тарифи. 2 дитини до 12 років можуть розраховуватися, як 1 дорослий.
